����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� EK-1

T.C.

������������VAL�L���

�����BELED�YE BA�KANLI�I

Say��� :��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������ .../�/�

Konu : Har� tahsili

�����VERG� DA�RES� M�D�RL���NE

���������� MALM�D�RL���NE

����..tarihli ve ...��. say�l� yap� ruhsat�na istinaden in�a edilen ve a�a��da bilgilerine yer verilen bina vesair tesisler i�in yap� kullanma izni talep edilmekte olup gerekli harc�n tahsilini arz/rica ederim.

Ta��nmaz�n bulundu�u :

Mahalle/Sokak/Bina No.���� :�������.../�..����/���.

Ada/Parsel/Pafta����������������� :����/���./�����

������������������������������������������������������������������������������������������������������� Ba��ms�z B�l�m No.

Ad� Soyad�/ Unvan�������������� �����������Vergi Kimlik No (*)������������� �veya Sair Tesis (**)��������������

.�.��������������������� �.�.�����..�������������� ��.������

.�.���������������������� ��.�����..��������������� ��.������

��������������������������������������������������������������������������������������������������������� �mza/M�h�r����

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yukar�da bilgilerine yer verilen ta��nmaza ili�kin cins de�i�ikli�i harc�n�n tahsilini arz ederim.�

����������� ����������������������� ���������������������������������� ����������������������������������� ��������������������� �/�/......

����������� ���������������������������������������������� ���������������������������������������������������������� ������� �����(�mza)

��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� Ad / Soyad

Adres ������������ :

-------------------------------------------

(*)� T.C. vatanda�� olan ger�ek ki�ilerde T.C. kimlik numaras� yaz�lacakt�r.

(**) Ba��ms�z b�l�m numaralar�na g�re maliklerin bilgileri yer alacakt�r. Bu b�l�m�n yetersiz kalmas� durumunda s�z konusu bilgileri ihtiva eden bir liste eklenecektir.�����������������������������������