� Ek - 1/a

6183 SAYILI KANUNUN GE��C� 8 �NC� MADDES�NE G�RE BA�VURU D�LEK�ES�

..........................................Vergi Dairesi M�d�rl���ne

T.C. Kimlik No.	:
Vergi Kimlik No.	:
Ad� ve Soyad�/Unvan�	:	Tarih-�mza-Ka�e
Adres	:

Kapsama Giren Borcun :
Vergi Dairesi (*)	T�r�	Vadesi	Tutar� (**) (YTL)

EKLER: 1-Ta��nmaz�n tapu senedinin �rne�i ve Tapu �daresinden al�nan ta��nmaz�n �zerinde takyidat bulunup bulunmad���n� da g�sterir tapu kay�t �rne�i. 2-Bilan�o esas�na tabi m�kellefler son tarihli bilan�oyu, di�er m�kellefler Ek-2 formunu. 3-Ta��nmaz�n imar durumunu g�sterir belge. Binalar i�in ayr�ca yap� kullan�m durumunu g�sterir belge. 4-Ta��nmaza dair di�er vesikalar. (*) Bor�lu bulunulan t�m vergi daireleri belirtilecektir. (**) T�m bor�lar� i�in ba�vuruda bulananlar tablonun "T�r�, Vadesi ve Tutar�" s�tunlar�n� bo� b�rakabileceklerdir.