Emlak Vergisi Kanununun 8 inci maddesi uyar�nca a�a��da vas�flar� a��klanan meskenime indirimli vergi nispeti uygulanmas�n� talep ediyorum.

- Gelirim m�nhas�ran a�a��da belirtilen sosyal g�venlik kurumundan ald���m ayl�ktan ibarettir.

- T�rkiye s�n�rlar� i�inde hisseli veya tam m�lkiyet kapsam�nda br�t y�z�l��m� 200 m2' yi ge�meyen tek meskenim d���nda ba�ka meskenim bulunmamaktad�r.

- Bu mesken muayyen zamanlarda dinlenme amac�yla de�il, daimi olarak kullanılmaktadır.(*)

Yukar�daki bilgilerin do�rulu�unu kabul eder, gere�ini arz ederim.

ADRES:		M�KELLEF
		Ad� ve Soyad�
		(�mza)

GAYR�MENKUL�N:
Bina Vergisi Sicil No	:	..................................................
Belediyenin Ad�	:	..................................................
Mahallesi	:	..................................................
Cadde ve Soka��	:	..................................................
Kap� ve Daire No	:	..................................................

Pafta No	Ada No	Parsel No
....................	....................	....................

SOSYAL S�GORTALAR	T.C. EMEKL�
KURUMU	SANDI�I	BA�-KUR	D��ER SANDIKLAR (X)
Emekli Sicil	Emekli Sand���
Numaras�	Sicil Numaras�	Ba�-Kur No	Sand�k Sicil No
.................	.................	.................	.................

Not: M�kellef hangi sosyal g�venlik kurumundan ayl�k al�yorsa o kuruma kurumundan ayl�k al�yorsa o kuruma

(X) Sosyal Sigortalar Kanununun ge�ici 20 nci maddesi kapsam�na giren sand���n ismi yaz�lacakt�r.

(*) (57 Seri No'lu Emlak Vergisi Kanunu Genel Tebliği ile değişiklik yapılmadan önceki metin) - Bu meskenimi muayyen zamanlarda dinlenme amacıyla değil, daimi olarak kullanmaktayım.