4811 say�l� Kanunun 19 uncu maddesinin 1 inci f�kras� h�km�nden yararlanmak istiyorum. Taraf�ma tebli� edilmi� ve a�a��da tutarlar� belirtilen vergi ve bu vergiye ili�kin ceza nedeniyle herhangi bir �ekilde ihtilaf yaratmaks�z�n, tebli� edilen vergiler ile bu vergilere ili�kin cezalar�n an�lan Kanun maddesine g�re hesaplanm�� tutarlar�n� tebli� tarihinden itibaren iki ay i�inde �deyece�imi beyan ve taahh�t ederim.

G�mr�k Beyannamesi Tescil Tarihi ve Say�s�	:
Tebli� Edilen Vergi T�r� / Tutar�	:
Tebli� Tarihi	:
Para Cezas� Tutar�	:
Ad� Soyad� veya Unvan�	:
�mza	:
Adres	:

Ek: �mza Sirk�leri

Dosyay� bilgisayar�n�za indirmek i�in t�klay�n�z.