3100 SAYILI KANUN UYARINCA KULLANILAN �DEME KAYDED�C� C�HAZLARIN HAFIZLARINDA MEYDANA GEL�N ARIZALARA �ST�NADEN YAPILAN TEKN�K M�DAHALELERE �L��K�N B�LG� FORMU

 (Bu k�sma Bakanl���m�zdan onay SER� NO:
alan kurulu�un ad� yaz�lacakt�r)
1 - M�dahaleyi yapan teknik personelin:
   - Temsil etti�i kurulu�
   - Ad� Soyad� ve sicil No.:
   - Adresi:
2 - M�dahaleyi talep eden m�kellefin:
   - Ad� Soyad� veya �nvan�:
   - Adresi:
   - Ba�l� oldu�u vergi dairesi ve sicil no:
3 - Cihaz�n, marka, model ve sicil no:
4 - Ar�zan�n meydana geldi�i tarih ve saat:
5 - M�dahale talebinin yap�ld��� tarih ve saat:
6 - M�dahalenin bitti�i tarih ve saat:
7 - M�dahalenin nereye yap�ld���G�nl�k Haf�zayaMali Haf�za
8 - Ar�zada kas�t unsuru,Vard�rYoktur
9 - Haf�za s�f�rlamas�,Vard�rYoktur
10 - Haf�za s�f�rlamas� olmu�sa;
   - Daha �nce haf�zada yer alan ve ar�za nedeniyle veya teknik zorunluluklardan dolay� silinen bilgilerin
tespitinde yararlan�lan bilgi ve belgeleri:
   - Bu bilgi ve belgelerYerlidirDe�ildir
   - Haf�za s�f�rlamas�,Bulunmaktad�rBulunmaktad�r
11 - Ar�za nedeniyle veya teknik zorunluluklar nedeniyle haf�zadan silinen ve m�dahale tamamland�ktan
sonra cihaza tekrar kaydedilecek olan;
   - Has�lat�n elde edildi�i d�nem:
   - Tahsil edilen katma de�er vergisi (TL):
12 - En son verilen m�teselsil fi� numaras�n�n tarihi, say�s� ve saati:
13 - En son al�nan kapan�� fi�inin (Z raporu) tarihi, say�s� ve saati:
14 - Tesbit edilen di�er hususlar:
 
YETK�L� TEKN�K PERSONEL�N
Ad� Soyad� ve �mzas�
M�KELLEF�N
Ad�, Soyad� ve �mzas�