EK:1
VERG� �ADE B�LD�R�M�
(Emekli, Mal�liyet, Dul ve Yetim Ayl��� Alanlara Ait)
Ait Oldu�u D�nem

....../....../20....... ....../....../20........
AYLI�I ALDI�I BANKA �UBES� VE HESAP NUMARASI
 
VERG� �ADES�NDEN FAYDALANANIN
Soyad�Emekli veya
Sigorta Sicil No
Ad�
�kametgah Adresi
Ve Telefon No.
Ad�na Belge Al�nm�� �se
Vergi �adesinden Faydalanan�n E�i, �ocuklar� ve Bakmakla Y�k�ml� Oldu�u Kimseler
Ad� ve Soyad�
Do�um Tarihi
Yak�nl�k Derecesi
 
 
 
 
 
 
VERG� �ADE HESAPLAMA TABLOSU
�adeye Esas Tutar
(D�nem Net Geliri)
.
Oran
�ade Tutar� TL
% 5
 
Vergi iadesi hakk�nda Kanuna uygun olarak ................... d�nemine ait ekli ......................................adet belge kar��l��� yapm�� oldu�um mal ve hizmet al�mlar�m�n tutar� ...................................................................................... TL. d�r.



NOT: 1 _ Bu b�l�mdeki bo�luklar yaz� ile doldurulacakt�r.
2 _ Bu bildirim �rne�ine uygun olarak standart dosya ka��d� b�y�kl���nde veya 23 x 32,5 ebad�ndaki torba zarf �eklinde �o�alt�l�p kullan�labilir.
......../......../ 20 ........
Vergi iadesinden
Faydalanan�n �mzas�




SIRA
NO
VERG� �ADES�NE ESAS BELGEN�N
SIRA
NO
VERG� �ADES�NE ESAS BELGEN�N
Tarihi
No.su
Kimden Al�nd���
Tutar� TL.
Tarihi
No.su
Kimden Al�nd���
Tutar� TL.
 
NAKLED�LEN TOPLAM
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TOPLAM
TOPLAM
NOT:Tek bir bildirimin kolonlar� kafi gelmedi�i takdirde, her iki y�z�de doldurulmak ve numara verilmek kaydiyle birden fazla vergi iade bildirimi kullan�labilir.
Dosyay� bilgisayar�n�za indirmek i�in t�klay�n�z.