EK-1
���������
.............................. VERG� DA�RES� M�D�RL���NE
 | | | ....................... | |
5335 say�l� Kanunun Ge�ici 9 uncu maddesi kapsam�na giren t�m bor�lar�m� / a�a��da belirtti�im bor�lar�m�, madde h�km�nden yararlanarak �ng�r�len s�re ve �ekilde �demek istiyorum.
Bu bor�lar�mla ilgili dava a�mayaca��m� ve a�m�� oldu�um davalardan vazge�ti�imi bildirir, gere�inin yap�lmas�n� arz ederim.
..../..../2005
Ad� ve Soyad�
�mza/Ka�e
Ad� ve Soyad�
�mza/Ka�e
| VERG� K�ML�K NO | |
| BOR�LUNUN ADI VE SOYADI* | |
| ADRES | |
KANUNDAN YARARLANILMAK �STENEN BOR�LAR **
| | Tutar *** |
| 1 | 5254 say�l� Kanun Kapsam�nda Kullan�lan | |
| 2 | 97/9975 ve 98/11130 say�l� BKK Kapsam�nda Kullan�lan | |
| 3 | 99/13172 say�l� BKK Kapsam�nda Kullan�lan | |
DAVALAR ****
Yarg� Mercii | Davan�n Esas Numaras� | |
| 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
| 4 | | |
* Miras��, kefil, kanuni temsilci gibi amme bor�lusu say�lan ki�ilerin ba�vurusu halinde, an�lan ki�ilerin de kimlik bilgilerine as�l bor�lu ile birlikte bu sat�rda yer verilecektir.
** T�m bor�lar� i�in ba�vuranlar, bu s�tunu bo� b�rakacaklard�r.
*** Borcun tutar� bilinmiyorsa, bu s�tun bo� b�rak�lacakt�r.
**** A��lan dava bulunmas� halinde bu s�tun doldurulacakt�r.