2007 YILI MOTORLU TAŞITLAR VERGİSİ TUTARINA ESAS OLAN KASKO SİGORTASI
DEĞERİ BİLDİRİM FORMU
|
| I - M�KELLEF BİLGİLERİ
|
VERGİ
KİMLİK NUMARASI |
|
| ADI-SOYADI, UNVANI |
|
| İKAMETGAH ADRESİ |
|
| II - TAŞIT BİLGİLERİ
|
| TESCİL TARİHİ | |
| PLAKA NO | |
| MARKASI | |
| MODELİ | |
| CİNSİ | |
| TİPİ | |
| SİLİNDİR HACMİ ( CM3) | |
| MOTOR NO | |
| ŞASİ NO | |
| A. KODU | |
| III � BİLDİRİMİ D�ZENLEYEN YETKİLİ SİGORTA ACENTESİ BİLGİLERİ
|
| Adı-Soyadı, Unvanı | |
| Vergi Kimlik Numarası | |
| Birlik Sicil Numarası | |
| Acente Numarası | |
| Adresi | |
| Bildirim D�zenlenme Tarihi | |
| Yukarıda �zellikleri belirtilen taşıtın 2007 yılı Ocak ayı itibariyle T�rkiye Sigorta ve Reas�rans Şirketleri Birliği tarafından belirlenen kasko sigortasına esas değeri .....................................................YTL dir.*
(Yalnız: ....................................................................................................... YTL dir)** |
|
| M�kellef | Bildirimi D�zenleyen |
| Adı-Soyadı | Yetkili Sigorta Acentesi |
| İmza | İmza-Kaşe |
* Rakamla yazılacaktır.
** Yazı ile yazılacaktır. |