GEL�R VERG�S� STOPAJI TE�V�K�NE �L��K�N B�LD�R�M

M�KELLEFE �L��K�N B�LG�LER

M�kellefin;
T.C. Kimlik/Vergi Kimlik Numaras�			Bildirimin Ait Oldu�u D�nem
Vergi Dairesi			Bildirimin Verildi�i Vergi Dairesi
Soyad� (Unvan�)				�mza
Ad�		Tarih
	������������������������	��� ....../......./200..

B�LD�R�M KAPSAMINDA BULUNAN ��YERLER�NE �L��K�N B�LG�LER

Bulundu�u �l

�l�e

�lgili Vergi Dairesi

�al��t�r�lan Toplam ���i Say�s�

SSK ��yeri Sicil Numaras�

��yerinin Adresi

TERK�N ED�LECEK TUTARA �L��K�N B�LG�LER

	���i Say�s� (1)	�cretler �zerinden Hesaplanan Vergi Tutar� (2)	Asgari �cret �zerinden Hesaplanan Vergi Tutar� Toplam� * (3)	Terkin Oran� (4)	Terkin �Edilebilecek Azami Tutar�� (5=3x4)	Mahsup Edilebilecek Asgari Ge�im �nd. ** (6)	Terkin Edilecek Tutar *** (7=3-6)
Organize Sanayi veya End�stri B�lgesi				%100
Di�er				%80
			TOPLAM

*������������� ���i say�s� ile asgari �cret �zerinden hesaplanan verginin �arp�m� sonucu bulunacak tutar bu sat�ra yaz�lacakt�r.

**����������� Bu sat�rda, 265 seri numaral� Gelir Vergisi Genel Tebli�ine g�re d�zenlenen Asgari Ge�im �ndirimi Bordrosunda te�vik kapsam�ndaki i��iler i�in hesaplanan asgari ge�im indirimi tutar� toplam� g�sterilecektir.

***��������� Asgari �cret �zerinden hesaplanan tutardan asgari ge�im indiriminin mahsup edilmesi sonucu kalan tutar terkine konu edilecektir. Terkin edilebilecek azami� tutar (5) numaral� s�tundaki tutardan fazla olamaz.