2006 YILI MOTORLU TA�ITLAR VERG�S� TUTARINA ESAS OLAN KASKO S�GORTASI DE�ER� B�LD�R�M FORMU
I - M�KELLEF B�LG�LER�
VERG�
K�ML�K NUMARASI
 
ADI-SOYADI,� UNVANI  
�KAMETGAH ADRES�  
II - TA�IT� B�LG�LER�
TESC�L TAR�H�  
PLAKA NO  
MARKASI  
MODEL�  
C�NS�  
T�P�  
S�L�ND�R HACM� ( CM3)  
MOTOR NO  
�AS� NO  
A. KODU  
III _ B�LD�R�M� D�ZENLEYEN YETK�L� S�GORTA ACENTES� B�LG�LER�
Ad�-Soyad�, Unvan�  
Vergi Kimlik Numaras�  
Birlik Sicil Numaras�  
Acente Numaras�  
Adresi  
Bildirim D�zenlenme Tarihi  
Yukar�da �zellikleri belirtilen ta��t�n 2006 y�l� Ocak ay� itibariyle T�rkiye Sigorta ve Reas�rans �irketleri Birli�i taraf�ndan belirlenen kasko sigortas�na esas de�eri .....................................................YTL dir.*

(Yaln�z:� ....................................................................................................... YTL dir)**



M�kellef
Bildirimi� D�zenleyen
Ad�-Soyad��
Yetkili Sigorta Acentesi
�mza
��mza-Ka�e
������������� ��������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������
*� �Rakamla yaz�lacakt�r.
** Yaz� ile yaz�lacakt�r.