EK:1/a

�CRETL�LERDE VERG� �ND�R�M�NE A�T B�LD�R�M
(�cretleri Ger�ek Usulde Tespit Edilen Vergisi Tevkif Yoluyla Kesilen �cretlilere Ait)
Ait Oldu�u D�nem

.../.../200..- ../../200..

��VEREN�N
Ad� Soyad� veya Unvan�
 
Adresi
 
VERG� �ND�R�M�NDEN FAYDALANANIN
Soyad�

 
Kurum Sicil No
 
Ad�

 
Vergi Kimlik No

 

 

�kametgah Adresi ve Telefon Numaras�

 
ADINA BELGE ALINMI� �SE
Vergi �ndiriminden Faydalanan�n E�i ve Bakmakla Y�k�ml� Oldu�u �ocuklar�
Ad� ve Soyad�
Do�um Tarihi
Yak�nl�k Derecesi
   
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
    
VERG� �ND�R�M�NE ESAS HARCAMA TUTARLARI TABLOSU
Harcamalar�n CinsiBelge Adedi
Tutar�
..../..../200...
Vergi indiriminden faydalanan�n imzas�
1
E�itim    
2
Sa�l�k    
3
G�da    
4
Giyim    
5
Kira    
TOPLAM
   

�� bu bildirim ile beyan etti�im e�itim,sa�l�k,g�da,giyim ve kira i�in ekli ................adet belge kar��l���
yapm�� oldu�um harcama tutar� .............................................................TL.dir*.
Bu belgelerin ve belgelerde yer alan harcamalar�n do�rulu�unu beyan ile belgeler ve harcamalar�n
ger�e�i yans�tmamas� nedeniyle do�acak vergi ve cezalardan sorumlu oldu�umu taahh�t ve kabul ederim.
*(Tutarlar 2004 y�l� harcamalar� i�in TL cinsinden yaz�lacakt�r. 2005 ve sonraki y�llarda ise para birimi olarak YTL esas al�nacakt�r.)
Bilgisayar�n�za indirmek i�in t�klay�n�z.