FORM D�LEK�E �RNE��

....................Vergi Dairesi M�d�rl���ne

    Dairenizin................................. hesap no.lu m�kellefiyim.

    ��yerimde kullanmak �zere ......./...... 19 .... tarihinde ilk defa sat�nald���m �deme kaydedici cihaz ile ilgili olarak Dairenizden Seri: ...... S�ra: ......................... no.lu �deme Kaydedici Cihazlara Ait Levhay� da alm�� bulunmaktay�m.

    Cihaz� ald���m ..../.......119.... tarihini izleyen .......................................... ay�ndan itibaren Ge�ici Vergi �dememe imkan�ndan yararlanmak istiyorum.

    Gere�ini arz ederim.

Tarih
Ad�, Soyad�
��yeri Adresi:
Varsa Tel No: